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Baromètre Tiers Payant Social 2012 (février 2013)

Dans le cadre de son « Baromètre Tiers Payant Social 2012 », Solidaris - Mutualité Socialiste a évalué l’engagement pris par les médecins généralistes (accord médico-mut 2011) à appliquer le tiers payant social pour toutes les prestations de consultation. Chiffres à l’appui, les résultats sont nuancés.

Le taux de consultations des médecins généralistes facturées en TPS ainsi que le nombre de patients BIM qui bénéficient du tiers payant social ont sensiblement augmenté. Par ailleurs, la proportion de MG qui applique le TPS a également progressé. Toutefois, on est encore loin d’une application systématique du tiers payant social comme le prévoit la récente loi santé-accessibilité à partir du 1er janvier 2015.

Grâce au tiers payant social (TPS), certains patients ne doivent plus avancer la totalité du prix de leur consultation chez un médecin généraliste (MG), soit 24,15€. Le médecin se fait directement payer par la mutualité ; le patient paie uniquement le ticket modérateur. Cela représente, pour un patient disposant d’un Dossier Médical Global, 4€ s’il est bénéficiaire ordinaire, et 1€ s’il est bénéficiaire de l’intervention majorée (BIM). Lors de l’accord médico-mut 2011, les médecins généralistes se sont engagés à appliquer le régime du TPS pour toutes les prestations de consultation, et ce à la demande du patient.

Dans le cadre de ce baromètre, Solidaris - Mutualité Socialiste évalue l’effet de cet engagement dans la perspective de l’obligation - récemment introduite par la loi santé-accessibilité - d’appliquer le TPS pour les BIM et les bénéficiaires du statut « affection chronique » à partir du 1er janvier 2015.

Les données de trois années (du 1er juillet 2010 au 30 juin 2012) relatives aux consultations chez le médecin généraliste de l’ensemble des affiliés de Solidaris - Mutualité Socialiste ont été étudiées.

Cette analyse débouche sur les enseignements suivants :

1. Effet positif suite à l’accord médico-mut 2011 

Augmentation globale : le taux de consultations en TPS passe de 12,6% à 15,0% en moyenne. Plus d’1 consultation sur 6 est facturée en TPS suite à l’accord médico-mut.

Par région : la progression est plus prononcée en Flandre (passant de 8,0% à 11,1%) mais reste toutefois sensiblement inférieure aux deux autres régions (15,8% en Wallonie et 34,5% à Bruxelles).

Statut du patient : la progression concerne surtout les BIM. Le taux de consultations en TPS pour les BIM passe de 36,3% à 42,9%. Il est de 59,3% à Bruxelles contre 46,5% en Wallonie et 33,4% en Flandre.

2. Effets sur les patients pouvant bénéficier du TPS

Taux de patients BIM : la proportion a progressé de 37,9% à 45,8%. Dans la majorité des cas, lorsqu’un BIM se voit octroyer le TPS, il continue d’en bénéficier pour la totalité de ses consultations.

Taux de patients BIM/ région : à Bruxelles, 6 patients BIM sur 10 bénéficient du TPS contre près d’1 BIM sur 2 en Wallonie et un peu plus d’1 BIM sur 3 en Flandre.

Bénéficiaires ordinaires : en Flandre, la majorité des bénéficiaires du TPS sont des bénéficiaires ordinaires (52,5%), les BIM restent minoritaires.

3. Le comportement des médecins généralistes à l’égard du TPS s’est modifié

La proportion de MG qui appliquent le TPS a augmenté de 53,4% à 62,6%.

Plus d’un MG sur dix (11,0%) a commencé à facturer ses consultations en TPS suite à l’accord.

4. On est encore loin d’une application systématique du TPS

En moyenne, le médecin généraliste accorde le TPS à 27,1% de sa patientèle BIM (contre 20,5% avant l’accord).

5% des MG appliquent le TPS à plus de 90% de leur patientèle BIM.

Près d’un MG conventionné sur trois (32,3%) facture moins d’1% de ses consultations en TPS.

Parmi les 4.000 MG qui ne pratiquent pas le TPS après l’accord, environ 1.000 MG (25%) ont un taux de BIM dans leur patientèle supérieur ou égal au taux national moyen.

Conclusion

Un an après l’entrée en vigueur de l’accord médico-mut 2011, l’évaluation de l’engagement pris par les MG à appliquer le TPS est nuancée :

L’engagement pris par les MG a eu un effet positif significatif sur l’application du TPS par les MG tant au niveau du taux de consultations facturées en TPS qu’en terme de patients bénéficiaires du TPS ;

Mais, les efforts doivent encore être poursuivis car l’application du TPS pour les patients qui pourraient en bénéficier potentiellement reste relativement faible.

A partir du 1er juillet 2014, les mutualités donneront aux médecins généralistes qui pratiquent le tiers payant social la possibilité de facturer électroniquement leurs consultations via le réseau MyCareNet. Ceci devrait permettre de renforcer le TPS en levant les derniers obstacles administratifs à son application sur le terrain.

Voir aussi :
 
- Le Tiers Payant Social
- Bénéficiaire de l’Intervention Majorée (BIM)

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