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Missions de la mutualité

Mutuelle ou mutualité ?

Le terme "mutuelle" s’applique plutôt au système de sécurité sociale français : les mutuelles interviennent uniquement en supplément de l’assurance maladie. Mais en Belgique le système est différent. En effet, les organismes assureurs (mutualités) participent à la gestion de l'assurance maladie et se chargent également de vous verser les interventions prévues dans l'assurance obligatoire (légale) ainsi que de vous fournir des interventions supplémentaires dans le cadre de l'assurance complémentaire.

Comment fonctionne la Sécurité Sociale belge ?

La Sécurité Sociale belge regroupe 7 secteurs (Assurance Maladie-Invalidité, Chômage, Pensions, etc.) qui dépendent d’une institution publique, l’ONSS (Office National de la Sécurité Sociale). L’ONSS perçoit l’ensemble des cotisations et les redistribue entre les différents organismes qui le composent. Le financement de la Sécurité Sociale est assuré par 3 sources : les cotisations des travailleurs (salariés, indépendants, fonctionnaires), les cotisations des employeurs et les subventions de l’État.

La gestion de l’Assurance Maladie-Invalidité a été confiée aux Unions Nationales de mutualités qui, dans ce cadre, sont appelées “organismes assureurs”. Le contrôle des mutualités est exercé par l’INAMI (Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité) dans le cadre de l’Assurance Obligatoire et par l’OCM (Office de Contrôle des Mutualités) pour la partie complémentaire.

Les 3 missions d’une mutualité

  1. Elle gère pour le compte de l’Etat l’Assurance Maladie-Invalidité Obligatoire et défend ses affiliés dans le cadre de  négociations tarifaires avec les prestataires de soins.
  2. Elle octroie des avantages à ses affiliés dans le cadre de l’Assurance Complémentaire
  3. Elle fournit à ses affiliés de l’information et des services en matière de santé et de droits sociaux et dispose de la capacité juridique pour défendre ses membres.

Le remboursement des soins médicaux

Les honoraires du médecin

A chaque visite ou consultation chez un prestataire de soins (médecin, dentiste, kiné, infirmier…), vous recevez une attestation de soins sur laquelle est mentionnée la prestation qui a été effectuée. Vous la remettez ensuite à votre mutualité pour remboursement.

L’honoraire du médecin comprend :

  • la part remboursée par la mutualité
  • la part à charge du patient (ticket modérateur)
  • les suppléments éventuels (à charge du patient).

Le ticket modérateur

 

La partie du tarif légal qui reste à votre charge, après le remboursement de la mutualité, s’appelle ticket modérateur.

Le remboursement des soins

Le montant des honoraires que vous payez à votre médecin et le montant du remboursement varient selon la spécialité du prestataire, son statut (conventionné ou non…), et selon votre propre statut (salarié, bénéficiaire de l’intervention majorée…).

Le statut du médecin

Les honoraires médicaux sont généralement fixés dans des accords conclus entre les représentants des médecins et les mutualités. C’est l’accord médico-mutualiste.

  • Les médecins conventionnés s’engagent à respecter les tarifs légaux prévus dans ces accords. Cela veut dire que le montant à votre charge est limité au ticket modérateur (sauf exigences particulières).
  • Les médecins non conventionnés n’adhèrent pas aux accords. Ils sont libres de pratiquer les prix qu’ils souhaitent.
  • Les médecins partiellement conventionnés marquent leur accord pour respecter les tarifs légaux, mais pendant une partie seulement de leur temps de travail.

Le tiers payant

Le tiers payant est obligatoire en cas d’hospitalisation. L’hôpital envoie au patient une facture qui reprend le coût global des soins reçus, mais le patient ne paie que le montant qui correspond à son intervention personnelle. C’est le système du tiers payant.
Ce système est également pratiqué par certains prestataires de soins dans des conditions particulières. A partir du 1er octobre 2015, le tiers payant devient obligatoire pour les médecins généralistes ayant des patients bénéficiant du statut BIM.

Le Dossier médical global (DMG)

Plus qu’un simple dossier, le Dossier Médical Global géré par votre médecin généraliste regroupe et centralise la totalité des données médicales qui vous concernent (prises de sang, radiographies, vaccinations, hospitalisations, traitements, avis de spécialistes, etc.). Un DMG ne coûte rien. Les frais d’ouverture de votre DMG sont totalement pris en charge par votre mutualité.

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